| 孙曼之 |
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lbkd先生医案三人讨论集（11—20）
11.脘痛不止案
马某 男 五十三 脘痛不止二三十年，形瘦体弱，冬夏不耐，人由是损，家由是贫。六脉浮弱。经云，阳气者，若天与日，失其所则不彰，又云，阳气者，精则养神，柔则养筋。此案春升不足，精失其化而然。 桂枝3克 白芍3克 生姜3克 甘草3克 大枣五枚 茯苓6克 半夏6克 附子1克 防风2克 白芷2克 制大黄2克，六剂痛止，不月而复。
余以此剂加灶心土30克,愈一显赫之腹泻二三十年,一并列入,供诸君批评.
3号行星：这种病人，是我死穴，这种一派全虚的，我基本无计可施，曾经设计让这种人体疗，主要方法是站四平马步，每天总量10分钟，无有能坚持者，多半途而废。若是用药，我基本是，几个建中汤，补中益气汤+附子，或小续命汤原方。但实在把握不到一成，即或当时有效，过后也没信心。
野木瓜：不善于治疗脾胃病，此等劳痛实难疏以效方。若夫勉为其难，或可食疗佐以外治。食疗以童子鸡汤为首选，稍入生鲜姜，生莱菔属以调畅表里上下；外治可以局部贴敷或穴位灸治。
评语：这种病症，确实不易治疗，试分析如次：久泄缠绵，形瘦体弱，自是气血虚弱。冬夏不耐者，应该是感受风寒则泄泻，或有反复伤风外感症状。征之以脉象浮弱，营虚气弱，桂枝汤的证无疑，故于方中加入防风疏风，附子少量以助卫气生发。然而又兼脘痛长期不能止，则虚中挟实可见。若痛在腹部，腹部属太阴区域，当用温阳药物少量合入桂枝汤即可，然本证痛在胃脘，胃脘属于阳分，多为饮食不化，久积于此，非可以单纯阴证视之，故用半夏、茯苓豁痰化饮，少量大黄行滞化瘀，白芷温经止痛。迨积滞既消，加入灶心土补脾止泻，以竟全功。
12.鼻衄案
朱某 女 五十五 鼻衄二三十年，百端不效。面若鸡皮，色枯萎白，天命之年，宛如八十老妪。六脉沉弱，重按细滑而涩。神疲声微，头晕目眩，耳鸣膝软，纳谷不馨，舌瘦苔薄。前所服药，皆大小蓟，十灰，養心、归脾之类。此弱阴不耐风火，损而动阳之属，宜咸寒甘酸。 生地 熟地 山药 牛膝 枸杞 天冬 麦冬 桑叶 菊花 龙骨 牡蛎 三七，三剂，首服血止，六剂而不复见诊。今以血压高而来应诊，询知自后，三年来衄血未作。
3号行星：“滑而涩”的脉象，我倒是没想过，或者遇而不明吧。
此例脉证，气血阴阳俱不足，非补不行，但直补十九可能虚不受补，故当补中有泻，先小泻，后大补，补宜缓图，不可躁进，宁缓勿急。
我可能还是会用六味地黄汤，不过稍加三七1 ，五味子5 ，牛膝10 ，车前子25（同煎）。先每周服药3天，每天一剂，两周后看看。
野木瓜：此案当为雷火上冲，李可论述引火汤法可以借鉴。不识此法时，愚多采用冯氏锦囊之全真一气汤。目的只有一个引火归原！我的单方仙桃草15-30克水煎沏红白糖顿服对诸般鼻衄皆有较好疗效，此案或可援引之。近曾效仿火神拟一丸方调理此番诸侯，效果亦属称意。一慢性咽炎患者服之五日愈，喜称此丸为慢咽灵，愚一笑置之。是方：
砂仁50，黄柏50，五倍子50，附片30，甘草30，炮甲30，油桂20，龟板20，蝎尾20，升麻10，黄连10，为末。以炼蜜200，阿胶120，如法制丸。
评语：“神疲声微，头晕目眩，耳鸣膝软，纳谷不馨”宛如气虚症候，然六脉虽然沉弱而重按细滑而涩，则阴虚风火内伏显然可知，以气虚脉象不可能久候出现滑象也，且面若鸡皮、色枯萎白则非气虚之虚浮松软、萎黄面容，舌瘦苔薄亦非气虚阳虚之胖、嫩、淡紫之谓也，故以二地二冬滋阴润燥，山药补益脾阴，枸杞养血，龙牡潜阳，牛膝引火下行，桑、菊清肝，三七止血。另，滑脉与涩脉倂见，是指滑脉在评脉过程中有时出现涩滞不利的脉象，而不是二者同时出现。
13.喘案
李某 女 三十六 风心二狭，面青颧红，动喘不得息。以家庭拮据，漫以中药续命。纳差，便可，六脉洪数而微。阳微于上，阴滞于下，补虚泻实，兼顾中央。 附片 桂枝 人参 麦冬 五味子 黄芪 白术 茯苓 生姜 甘草 大枣 当归 白芍 川芎 全蝎 蜈蚣 葶苈子 升麻 柴胡 防风 加减，王道无近功，嘱其久服。断续半年，可操持家务，偶事田间劳作，今以十余年矣。
3号行星：六脉洪数而微，洪微亦能互见乎？
洪脉: 脉大而有力,如波涛汹涌,来盛去衰。微脉 微则似有若无,欲绝不绝,指下按之,稍有模糊之象。
我理解此例脉象，当是空大无力，并无芤脉的边实之象。乃是阳浮于上之象，我自然选李可老先生的“破格救心汤”。附子100克，干姜60克，炙甘草60克，白参须20克（加煎浓汁兑服），山萸肉100克，生龙牡粉、活磁石粉各30克。两剂后，再加减用之。因为家贫，故以生晒参参须代高丽参，不用麝香。高丽参也是长白山人参体系的，不过名气大些，人参的有效成分其实在须和皮上，我试过高丽参和长白山人参效价差不多，但价格就差很多，而参须尤其便宜。这个病我的经验不多，但同好试过，麝香用否竟是不好说它的疗效，估计假货太多的缘故吧。
野木瓜：对于脉理愚知之甚少，实践感悟亦肤浅。此案既然病位在心，自当以心为重。若愚疏方，定西化耳！生脉，桂枝加龙牡，己椒（分冲）苈（重用）黄（微取），黄芪，玉竹等等，其中通阳利水颇有利于症状的缓解。虚损甚者，仍主以全真一气汤。
评语：关于脉洪数而微，似乎洪与微不能并存，但古人常有这样的表述方式，应该理解为初取洪，久按则洪渐转为微。这也是行文简洁的需要。这里的脉洪与亡阳虚阳欲脱的脉洪大而按之寂然并不同，这里的气喘是长期的病症，与亡阳的一时性喘促欲脱亦异。本案的喘息应该是脾肺气虚的表现，而脉洪应该是脾胃气虚同时也是营血虚弱的表现。
再看病机，“面青”者，下寒也，对应于脉象之微，先生称之为“阴滞于下”是也；“颧红”者，虚阳上浮也，对应于脉象之洪，先生称之为“阳微于上”是也。“动喘不得息”者，金水不能互生也。本案脉洪为气阴亏损，微为阳虚于下，纳差为脾胃虚弱，故不宜径直以姜、附温燥之法温阳化饮。上下失和治之中，因以补中益气汤法温润升阳，合生脉散补肺敛气，桂枝汤调和营卫，佐附子通阳，葶苈子、茯苓降肺利水，防风、川芎、蜈蚣、全蝎疏风活络以交通表里。
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